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Rapport du Comté de Hampshire

Par le Panel sur la fluoration de l’eau

Un comté anglais prend la peine d'examiner la question

 

 

Le Hampshire est un comté du sud de l'Angleterre.  Lorsque les autorités dentaires britanniques ont voulu fluorer l'eau potable, les conseillers du comté ne se sont pas contentés d'acquiescer. Ils ont décidé de poser les bonnes questions en mettant sur pied un comité d'examen (le Panel sur la fluoration de l'eau).  

Nous présentons ici la préface, les conclusions et les recommandations du comité chargé de réviser la littérature scientifique.  Ce n'est que suite à cet exercice qu'en novembre 2008 les conseillers du comté de Hampshire ont quasi unanimement voté contre la fluoration. Ils ont approuvé les recommandations du comité d'examen, tout en soulignant les points importants suivants:

1.  Il y a peu de preuves à l'effet que la fluoration réduit les inégalités sociales 

2.  Mesure coercitive s'apparentant fortement à la médication de masse, la fluoration est difficilement conciliable avec l'éthique.

3.  Dû à un manque de données probantes sur la sûreté de la fluoration, le principe de précaution doit être appliqué.  

4.  Pour aider les enfants affectés par la carie, d'autres méthodes plus ciblées devraient êtres considérées, au lieu de fluorer l'eau de toute la population.

Voir: Hamphire vote contre la fluoration de l'eau

 

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Conclusion du rapport de Hampshire:

«Le point important, c’est que le Comité de révision en est venu à ne pas appuyer le projet [de fluoration] en raison du manque de preuves scientifiques probantes et fiables présentées pour appuyer ce projet.  Il est clair que les scientifiques et les professionnels de la santé reconnaissent qu’il subsiste «des inconnus» à éclaircir relativement aux effets du fluorure sur le corps humain (pas seulement sur les dents).  Ces recherches n’ont tout simplement pas été effectuées.  En absence de preuves de qualité suffisante, le Comité de révision, déjà influencé par les travaux du Comité Nuffield sur la bioéthique, s’en remet aux conclusions de l’étude de l’Université de York.»

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  Zone de Texte:

 

 

 

 

   

Rapport du Panel sur la fluoration de l’eau

       Novembre 2008

                                                                                 


   Préface - par la Présidente du Comité de révision de la conseillère Anna McNair Scott

Zone de Texte:

J’ai été avertie dès le début que le débat sur la fluoration était «une jungle infestée de tigres» et cela s’est avéré ainsi!  Il y a peu de questions où les points de vue sont autant polarisés et le Comité de révision comprend entièrement la conviction et la sincérité des tenants des deux côtés du débat.  Nous avons fait l’écoute de la preuve,  nous avons beaucoup lu et ce que nous avons appris nous a persuadé de l’importance d’avoir une vue d’ensemble plutôt que se concentrer exclusivement sur les implications pour les résidents de Hampshire qui seront touchés par le projet.  De plus, c’est la première fois que la Loi sur l’eau 2003 (Water Act 2003) est mise à l’épreuve et nous croyons que le projet se devait d’être analysé sous toutes ses facettes aussi complètement que possible dans le délai qui nous était attribué.

Le portrait est loin d’être clair et l’aspect le plus frappant que nous avons trouvé est l’ampleur de «l’inconnu». Monsieur John Doull, professeur émérite du Centre médical de l’Université du Kansas, qui a présidé l’Académie des sciences des Etats-Unis, s’est penché en 2006 sur le sujet.  Il a commenté certaines questions restées sans réponse et l’absence de certaines informations: «Je crois que c’est pour cette raison que la fluoration est encore remise en question tant d’année après son lancement.  Face à l’ignorance, la controverse prolifère.»  

Pour le même motif, nous avons eu recours comme notre base de référence à la révision de l’Université de York (the York Review, 2000), dont les conclusions font encore autorité et qui sont d’une manière générale confirmées par les études récentes telle que la révision systématique du Gouvernement de l’Australie de 2007.

Dans ce pays, la controverse qui a envenimé le débat sur la fluoration depuis 2000 est l’utilisation trompeuse et sélective de la révision de l’Université York, cela afin de soutenir les arguments des deux camps.  D’ailleurs, ce point à été souligné par le Conseil Nuffiel sur la bioéthique (Nuffield Council on Bioethics, 2007) dans son rapport sur les enjeux de la santé publique.  Malgré cela, nous sommes déçus de constater que cette pratique persiste, entre autres dans le document de consultation du SHA et dans les travaux de la British Fluoridation Society. (Ndt: Le SHA, Strategic Health Authority, est l'autorité de santé qui désire fluorer l'eau du comté de Hampshire)

Le Comité de révision a senti qu’un point n’a pas été abordé de façon satisfaisante. C’est celui de la «dose optimale».  Tout nous laisse croire que c’est un important «inconnu connu».  Par exemple, on suggère maintenant aux États-Unis de ne plus préparer le lait maternisé avec de l’eau fluorée du robinet.  Quand ce point fut soulevé avec des témoins, les réponses étaient dédaigneuses, presque sarcastiques et l’un d’entre eux a cité l’existence du créationnisme en Amérique comme une explication.  De mémoire, nous avons vu des rumeurs se transformer en effets reconnus nuisibles pour la santé, en ce qui concerne l’amiante, le plomb et l’aluminium; une controverse déchaînée est inévitable lorsque de telles questions demeurent sans réponse.

La consultation n’offre aucun autre choix que la fluoration à une partie par million et le Comité de révision croit qu’il s’agit là d’une grave erreur.  Tel qu’il en est, il y aura soit des gagnants ou des perdants.  L’un de nos témoins, Sir Iain Chalmers, membre du comité consultatif pour la révision de l’Université York, croit qu’il y a peut-être une porte de sortie intéressante.  Et nous proposons une troisième voie qui pourrait, nous le croyons, vraiment tenir compte des  enfants de Southampton, sans avoir à ajouter un médicament à l’approvisionnement d’eau de toutes les populations non touchées par ce problème.

Le Comité de révision aimerait remercier tous ceux qui nous ont aidé à prendre position: les témoins qui ont partagé leur temps et leur expertise, et ceux qui nous ont fourni leurs dépositions écrites inestimables.  J’aimerais remercier mes collègues et les observateurs pour leur soutien et le sérieux de leur contribution au débat.  Surtout, le Comité de révision aimerait rendre hommage aux membres du Conseil du comté de Hampshire pour leur travail sans borne et sans lesquel nous aurions bien pu perdre notre chemin dans cette ‘’jungle infestée de tigres’’.   

   

Conclusions et recommandations

Le projet d’ajouter du fluorure à l’eau potable d’une partie de la population de la ville de Southampton et du sud-ouest du Hampshire soulève nombres d’enjeux complexes.  Le Comité de révision s’est penché sur 7 sujets distincts et interdépendants pour parvenir à ses conclusions.  Ceux-ci sont énumérés ci-après, par sujet.

Améliorer la santé dentaire :

Dans l’ensemble, le fluorure a un impact bénéfique sur l’incidence de la carie dentaire et améliore la santé dentaire.  En particulier, une preuve assez étendue indique que l’application topique (en surface) de fluorure est bénéfique.

Le Comité de révision n’a pas été convaincu et ne partage pas la thèse avancée dans le document de consultation du SHA, qui soutient que l’ajout de fluorure à l’eau soit l’unique moyen d’améliorer la santé dentaire de 7 des 11 communautés démunies de la ville de Southampton.  En particulier le Comité de révision s’inquiète du fait que:

- Il y a peu de preuves de qualité satisfaisante venant appuyer l’idée que cette mesure va réduire les inégalités en matière de santé.

- Il existe des alternatives qui sont moins intrusives et moins coercitives.

- L’exposition totale au fluorure dans la population n’a pas été évaluée et prise en considération. L’importance de cet aspect a été souligné dans tous les documents de référence faisant autorité et identifiés par le Comité de révision, aussi bien que par l’Organisation mondiale de la santé.

- L’ajout de fluorure à l’eau de consommation va résulter en ce que certains enfants à l’intérieur de cette population, qui autrement auraient des dents saines, seront affectés par la fluorose.  Jusqu’à quel point sera-t-elle assez sévère pour devenir un souci esthétique sera  discuté dans l’argumentation de la preuve, mais une estimation conservatrice (de 1 sur 22) basée sur les neuf populations des régions englobées par les deux projets à l’étude (source: Atkins) laisse entrevoir qu’un total de 846 enfants de la région, dont 171 du sud-ouest du Hampshire, pourraient être atteint par une fluorose esthétiquement problématique.  En prenant les chiffres de 1 sur 8, cités dans la  révision de l’Université de York, le nombre d’enfants affectés serait accru sensiblement.

- Le document de consultation ne fournit pas un portrait complet de la santé dentaire de la population affectée, les données pour les groupes d’âge de 8, 12 et 15 ans ne sont pas incluses.

L’éthique:

- Les avantages et les risques ne sont pas présentés de manière conforme avec les résultats des rapports qui font autorité, tels que la révision de l’Université de York et celui du Medical Research Council (MRC UK). De plus, cela n’a pas été adéquatement expliqué à la population locale.

- D’autres interventions moins coercitives existent pour atteindre les mêmes objectifs.

- Les principes conflictuels impliquées ont fait en sorte que le Comité de révision a été incapable d’arriver à un consensus relativement à la nécessité d’obtenir le consentement.

- L’existence d’interventions alternatives et les preuves non concluantes relatives à l’impact de la fluoration sur la santé individuelle exigent l’adoption du  principe de précaution.

Les effets sur la santé :

- L’ajout de fluorure à l’eau de consommation peut entraîner une augmentation de la fluorose (modérée à sévère) dans la communauté traitée.

- Consécutivement à l’ajout de fluorure à l’eau de consommation, outre la fluorose, d’autres effets néfastes pour la santé peuvent survenir.

- La plausibilité des effets néfastes graves pour la santé liés à la fluoration renforce le point de vue du Comité de révision sur la nécessité d’adopter une démarche de précaution, jusqu’au moment où des recherches additionnelles auront été effectuées. Bien que ce point ait été soulevé maintes et maintes fois dans la documentation scientifique, il est très inquiétant de constater que la recherche crédible n’est toujours pas disponible. 

Les alternatives à l’ajout du fluorure à l’eau :

- Des alternatives efficaces à l’ajout de fluorure à l’eau potable existent.  Ces alternatives peuvent cibler ceux qui en ont besoin, plutôt que la population toute entière.

- Des perspectives particulières existent pour le recours créatif à de techniques simultanées pour fournir un appui ciblé aux groupes vulnérables, en utilisant au maximum le savoir-faire déjà existants, comme celui des «health visitors» (éducateurs à la santé, une profession spécialisée en Angleterre).

L’exposition au fluorure :

- La preuve n’a pas été faite que l’ajout de 1 ppm du fluorure à l’eau est ce qui permet aux individus de recevoir la dose thérapeutique optimale.  L’apport quotidien actuel en fluorure, issu d’autres sources, pourrait déjà excéder l’équivalent de 1 ppm dans l’eau.

- La décision récente de la République d’Irlande de réduire la concentration recommandée de fluorure, de 1 ppm à 0,7 ppm, remet en question la concentration recommandée en Angleterre, telle que fixée par la présente législation.

- L’exposition individuelle sera affectée par l’ajout de 1ppm de fluorure à l’eau, tout autant que par les autres sources de fluorure.

- Les informations contradictoires sur l’eau fluorée destinée à reconstituer le lait maternisé renforcent les conclusions précédentes sur la nécessité d’adopter le principe de précaution.

La nature du fluorure :

- Les connaissances scientifiques sont insuffisantes pour expliquer les variations individuelles de rétention ou d’excrétion de fluorure, ainsi que les effets de l’eau douce ou de l’eau dure.

- Les connaissances scientifiques sont insuffisantes pour démontrer que le fluorure artificiel agit de la même façon que fluorure naturel.

Les questions légales et techniques :

- Les évaluations techniques montrent que l’option présentée par le SHA, soit l’ajout du fluorure à l’approvisionnement en eau de toute la population, n’est ni viable ni efficace.

- Les coûts projetés n’ont pas été évalués avec rigueur.

- Les informations conflictuelles que nous avons reçu rendent difficile de déterminer si d’autres enjeux légaux doivent être pris en compte.

Dans l’ensemble, on ne peut établir avec clarté comment les gens demeurant dans la région de  Hampshire seront touchés par le projet de fluoration.  Cette population n’a pas les mêmes enjeux en matière de santé dentaire que ceux de la ville de Southampton.  Il pourrait bien y avoir un bénéfice pour les enfants du Hampshire résidant dans la région touchée, mais il y a aussi une assez forte possibilité que certains d’enfants, qui autrement auraient des dents saines, puissent souffrir de fluorose à divers degrés, ce qui pourrait bien être un réel problème esthétique. De plus, suite à l’ajout de fluorure à la concentration visée, d’autres effets nuisibles pour la santé pourraient survenir parmi la population.

Les projets ne couvrent que 7 des 11 secteurs démunis identifiés par le SCPCT. Si l’information reçue est exacte et si un des deux projets n’est pas viable ou rentable, alors cela réduirait les secteurs démunis couverts au nombre de 6.  D’autres options permettent de cibler les populations les plus vulnérables pour améliorer la santé dentaire des enfants. D’autre part, l’expérience a démontré que celles-ci sont efficaces.

Comme il est clairement mentionné dans le rapport suivant, le Comité de révision est convaincu de la sincérité, de l’intégrité et de la passion de toutes les parties prenantes qui ont présenté des témoignages pour l’étude.  L’objectif visant à éradiquer la mauvaise santé dentaire, particulièrement chez les enfants pouvant être affligés de douleurs et de détresse, est louable.  Le  Comité de révision est aussi favorable à la protection des démunis et comprend que parvenir au plus grand bien commun exige que l’on doive parfois sacrifier les choix individuels.

Toutefois, là où la preuve relativement aux conséquences d’une action imposée sur des individus ou sur une communauté n’est pas claire ou qu’elle est équivoque, alors ces individus et la  communauté doivent avoir la possibilité de participer entièrement au débat dans la détermination de la marche à suivre.  Le Comité de révision a déjà clairement exprimé ses préoccupations sur le fait que ce dernier point n’a pas été abordé dans la consultation du SHA.  Par conséquent, il est évident que dans ce processus de réflexion, le Comité de révision reprend plusieurs des préoccupations soulevées par le Comité Nuffield sur la bioéthique et ramène des débats soulevés depuis l’introduction de la fluoration il y a plus de 60 ans. 

Citons ici le président du comité de l’Académie des sciences des Etats-Unis, tel que rapporté dans un article récent de la revue Scientific American : «Face à l’ignorance, la controverse prolifère».

Le point important, c’est que le Comité de révision en est venu à ne pas appuyer le projet (de fluoration) en raison du manque de preuves scientifiques probantes et fiables présentées pour appuyer ce projet.  Il est clair que les scientifiques et les professionnels de la santé reconnaissent qu’il subsiste «des inconnus» à éclaircir relativement aux effets du fluorure sur le corps humain (pas seulement sur les dents).  Ces recherches n’ont tout simplement pas été effectuées.  En absence de preuves de qualité suffisante, le Comité de révision, déjà influencé par les travaux du Comité Nuffield sur la bioéthique, s’en remet aux conclusions de l’étude de l’Université de York.

À la lumière des enjeux examinés et de la preuve reçue, le Comité de révision considère que cet important débat nécessiterait d’être tenu sur une base plus mature et participative, ce qui jusqu’à maintenant fait défaut. Le Comité de révision recommande au SHA de considérer la suggestion de Sir Iain Chalmers : au lieu de se limiter à se demander si l’on doit ou non fluorer l’eau potable, les communautés devraient s’engager à faire de la recherche plus intégrée.  

 

Recommandations

Par conséquent, au nom du Conseil du comté de Hampshire, le Comité de révision émet les recommandations suivantes au SHA:  

1. Que le SHA prenne l’initiative, en collaborant avec les parties prenantes locales, la communauté et les chercheurs nationaux pertinents, de manière à se conformer au modèle de bonne intendance, tel que défendu par le Comité Nuffield, pour mieux comprendre les options disponibles, en vu de l’amélioration de la santé dentaire chez ceux qui sont touchés et de mener les programmes adoptés pour atteindre les objectifs.  Les premières démarches auprès des commentateurs nationaux sur cette question démontrent un grand intérêt et une volonté à contribuer à la recherche de cette nature.

2. Que le Conseil du comté de Hampshire accepte de s’engager dans cette recherche et de l’appuyer.

3. Qu’en tenant compte de la plausibilité d’effets nuisibles, une approche de précaution à l’ajout de fluorure à l’eau soit adoptée jusqu’au jour où des preuves claires des bénéfices et des effets nuisibles aient été démontrées.

4. Que les alternatives à l’ajout de fluorure à l’eau potable pour l’amélioration de la santé dentaire soient entièrement explorées, avec objectif de cibler les enfants affectés plutôt que la population en entier.

5.  Que davantage d’études soient menées par le SHA et les PCT intéressés à établir l’exposition totale quotidienne de la population au fluorure et à connaître le seuil non thérapeutique.  Cette information devrait être accessible à tous les habitants.

6. Que le SHA et les PCT intéressés entreprennent des études plus poussés, afin d’obtenir des informations fiables sur la prévalence et la sévérité de la fluorose chez la population exposée au fluorure.

7. Que le SHA fasse activement et effectivement la promotion de la publication des recommandations  sur l’emploi de l’eau fluorée pour la préparation du lait maternisé.

8. En considérant la décision récente de la République d'Irlande de réduire la concentration de fluorure [dans l'eau potable] et les données probantes sur lesquelles se base cette décision, que le SHA fait pression sur le Département de santé pour qu'il reconsidère la concentration de 1 ppm fixé dans la législation, afin qu'elle soit appuyée sur des données probantes solides.

9. Suite aux données reçues par le Panel de révision, que le coût prévu et la faisabilité technique soient révisés par le SHA.

10. Jusqu'à ce que le travail mentionné ci-haut soit complété, le Conseil de comté n'appuie d'aucune manière la proposition d'ajout de fluorure à l'eau potable des habitants et des travailleurs de la région du Hampshire.

11. Que le Panel de révision continue à évaluer le contenu et la conduite de la consultation, en donnant des commentaires au SHA, si approprié.

12. Que le Panel de révision évalue les réponses de la consultation et la pondération octroyée aux commentaires émanant du public et des autorités locales, afin de s'assurer que le point de vue de la population affectée soit tenue en compte par le Conseil du SHA.

13. Au moment de prendre une décision, que le Panel de révision confirme s'il est satisfait ou non de l'équilibre existant entre les enjeux scientifiques et éthiques, tel que considérés par le Conseil du SHA. Lors de toute action future entreprise pour le mieux-être de la population du Hampshire (qui pourrait être affectée par cette proposition [de fluorer l'eau]), que cette question soit rapportée devant le Conseil en entier,  pour permettre au Conseil du Comté de Hampshire de considérer sa porté.

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